Возможности холтеровского мониторирования в выявлении пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру

Аксельрод А.С. – д.м.н профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии, 
Зав. отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии 
ИПО ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

 ИПО ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Зав. отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии

Риск внезапной сердечной смерти (ВСС) в практике врача-кардиолога на сегодняшний день по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем.

В Российских национальных рекомендациях по определению риска и профилактике ВСС показано, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 1462 случая на 100.000 жителей в год и складывается из смертности пациентов с хронической сердечной недостаточностью и пациентов с собственно ВСС. При этом летальные исходы, квалифицированные как ВСС, составили 250.000 случаев в год

Под ВСС понимают ненасильственную смерть, развившуюся моментально или наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного. Стоит отменить, что ВСС и «внезапная смерть» не являются синонимами, кроме того, к внезапной смерти от сердечной причины не относят случаи летальных исходов от тромбоэмболии легочной артерии и разрывов сосудистых мальформаций головного мозга.

Желудочковые аритмии и гемодинамически значимые паузы являются доказанными причинами этого фатального исхода ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Желудочковые тахиаритмии (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков с переходом в асистолию) составляют в структуре ВСС 85%, а брадиаритмия и асистолия составляет около 15%. Механизмом ВСС является развитие острой левожелудочковой недостаточности на фоне аритмий, что сопровождается нарушением регионарной и системной гемодинамики с возможными необратимыми изменениями ЦНС.

Нозологические формы, которые могут привести к ВСС, крайне разнообразны: ИБС с развитием сердечной недостаточности, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия, тяжелая клапанная патология, миокардиты и перикардиты, синдром WPW, синдром апноэ сна, болезни накопления, хроническая обструктивная болезнь легких и другие варианты патологий.

В связи со всем вышесказанным, одним наиболее рациональным путем первичной профилактики ВСС является своевременное выявление групп высокого риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов с кардиальной патологией.

Одной из типичных категорий пациентов, у которых во время суточного мониторирования ЭКГ выявляются жизнеугрожающие желудочковые нарушения сердечного ритма и гемодинамически значимые паузы, являются пациенты с синдромами апноэ сна (синонимы - синдром апноэ-гипопноэ сна, синдром сонных апноэ, пиквикский синдром). Эти больные легко выявляются при первичной консультации по внешнему виду в связи с избыточной массой тела в сочетании с основной жалобой - постоянной сонливостью. При расспросе они нередко рассказывают о жалобах их близких на то, что они храпят во сне и периодически перестают дышать.

Сбор анамнеза у таких пациентов очень важен, поскольку на сегодняшний день доказана прямая связь синдрома апноэ сна с такими частыми кардиологическими симптомами, как артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, нарушения проводимости и гемодинамически значимые паузы. При этом своевременная коррекция первичной причины этих симптомов (снижение веса и/или CPAP-терапия - Continuous Positive Airway Pressure) приводит к возможности снижения дозы антигипертензивных и антиаритмических препаратов и безусловному снижению риска ВСС.

На сегодняшний день под апноэ сна понимают состояние, при котором пациент периодически перестает дышать не менее, чем на 10 секунд. Выделяют два основных типа апноэ сна:

  1. Обструктивное апноэ сна (OSAS) - наиболее часто встречающийся тип, связанный с коллапсом мышц гортани;
  2. Центральное апноэ сна (CSAS) – тип нарушения, связанный с отсутствием регулярного сигнала, поступающего из дыхательного центра продолговатого мозга к дыхательным мышцам.

Все кардиологические симптомы и жалобы пациентов, а также возможности программного обеспечения при анализе суточной регистрации ЭКГ, представленные ниже, будут касаться наиболее изученного и наиболее часто встречающегося типа – синдрома обструктивного апноэ сна (OSAS).

На сегодняшний день доказанными факторами риска OSAS являются ожирение, большая окружность шеи (короткая или толстая шея), артериальная гипертензия, сужение дыхательных путей, курение, мужской пол и возраст пациента старше 65 лет. При этом сами пациенты и их родственники обычно предъявляют кардиологу следующие жалобы во время консультации:

  • выраженный храп;
  • внезапные остановки дыхания между периодами храпа, после которых пациент так же внезапно начинает дышать снова;
  • боли в области сердца;
  • ощущения перебоев в работе сердца, возникающие среди ночи;
  • избыточный вес;
  • прогрессирующие нарушения памяти;
  • утренняя сонливость;
  • «клевки носом» в течение дня;
  • сниженный фон настроения и депрессивные состояния;
  • никтурия.

При проведении суточного мониторирования АД у этих пациентов с артериальной гипертензией регистрируются значимые подъемы в ночные и ранние утренние часы.

Считается доказанным, что синдром апноэ сна является серьезным симптомом с потенциально опасными осложнениями, поскольку высокий риск внезапной смерти у таких пациентов связан как с некардиальными, так и с кардиальными причинами. При этом, с кардиальными причинами связан только риск ВСС, в то время, как общая смертность таких пациентов также высока за счет некардиальных причин.

Для анализа некардиальной причины риска внезапной смерти у этих пациентов достаточно привести простую логическую цепочку: поверхностный прерывистый сон этих больных приводит к постоянной дневной сонливости. Эта сонливость часто является их главной жалобой при обращении к терапевту и основным поводом для инструментального и лабораторного обследования. Кроме того, именно сонливость является причиной большого количества автомобильных аварий и несчастных случаев, в которые попадают такие больные.

Если мы говорим именно о ВСС таких пациентов, то вариантами кардиальной патологии, выявляемой во время суточного мониторирования ЭКГ у этих больных, и ассоциированными с этим состоянием, являются следующие:

  • брадиаритмии в ночные часы, иногда – со значимыми (более 3 сек) паузами;
  • СА и АВ блокады (часто – со значимыми паузами);
  • желудочковая экстрасистолия(частая одиночная, а также групповая – куплеты и триплеты);
  • пароксизмальная устойчивая и неустойчивая желудочковая тахикардия;
  • фибрилляция предсердий (короткие или продолжительные пароксизмы).

С учетом жалоб пациентов и выявленных во время суточного мониторирования ЭКГ характерных симптомов для верификации диагноза «синдром обструктивного апноэ сна» пациенту обычно предлагается провести исследования, являющиеся «золотым стандартом». Такими исследованиями являются кардиореспираторное мониторирование (более простой вариант верификации) или полисомнография (более детальный вариант верифицирующей методики). Эти исследования включают индикацию носового потока, сатурации (пульсоксиметрия), храпа, ЧСС, дыхательных движений.

По результатам этих методов для верификации синдрома апноэ-гипопноэ сна рассчитывается индекс апноэ-гипопноэ (IAH): количество респираторных событий в час.

Рисунок 1. Кардиореспираторное мониторирование: решение вопроса о необходимости CPAP-терапии.

apn1.jpg

Респираторными событиями, на основании которых рассчитывается индекс апноэ-гипопноэ, являются следующие события:

  • апноэ – снижение пика дыхательного потока на не менее, чем 90% в течение 10 сек или дольше;
  • гипопноэ – снижение назального дыхательного потока не менее, чем на 30% в течение 10 сек или дольше со снижением сатурации более, чем на 4%.

  1. IAH > 20
  2. IAH > 5 +имеются значимые симптомы синдрома апноэ сна.

Безусловно, именно кардиореспраторное мониторирование и полисомнография являются «золотым стандартом» в верификации диагноза «синдром апноэ сна». Оба эти метода обладают высокой чувствительностью и высокой специфичностью, однако их несомненным недостатком является высокая стоимость для пациента. Таким образом, на практике нередко складывается так, что проведение даже более простого и дешевого исследования - кардиореспираторного мониторирования - является слишком дорогим исследованием для большинства пациентов.

Дополнительная скрининговая возможность программного обеспечения, позволяющая выделить пациентов, которым необходимо проводить это исследование в экстренном порядке, безусловно востребована на сегодняшний день в стационарах кардиологического профиля. Основной идеей этой дополнительной опции являются две особенности холтеровской регистрации у пациентов с выраженным синдромом апноэ сна:

  • ЧСС во время дыхания сильно варьирует, иногда со значимыми паузами;
  • амплитуда зубца R ЭКГ также сильно варьирует во время сна.

Причиной варьирования ЧСС на фоне апноэ является падение сатурации, что приводит к необходимости регуляции – компенсаторному увеличению ЧСС. Поскольку апноэ возникает периодически, это приводит к значимым осцилляциям ЧСС

Рисунок 2. Периоды апноэ-гипопноэ и значимые осцилляции

apn2.jpg

Даже при отсутствии синдрома апноэ сна сердце «слегка движется» во время вдоха и выдоха по отношению к фиксированным положениям электродов на грудной клетке, что отражается в виде феноменов дыхательной аритмии и респираторной альтернации.

Рисунок 3. Феномен дыхательной аритмии и респираторной альтернации.

apn3.jpg

При наличии апноэ дыхательная аритмия и респираторная альтернация выражены в значительно большей степени, чем у пациентов без этой патологии. Различные графические варианты этих феноменов представляются в виде осцилляций и событий, при этом также автоматически рассчитывается апноэ индекс (AI),

Рисунок 4. Различные графические варианты феноменов дыхательной аритмии и респираторной альтернации, индекс апноэ (AI 6.51).

apn4.jpg

Пациент С., 59 лет, предъявляющий жалобы на сильную дневную сонливость и ощущения перебоев в работе сердца и рассказавший о трех немотивированных автомобильных инцидентах в течение последнего месяца, продемонстрировал во время холтеровского мониторирования индекс апноэ 16.71

Рисунок 5. Пациент С., 59 лет: апноэ индекс 16.71

apn5.jpg

Кроме того, у этого пациента были зарегистрированы наджелудочковые нарушения ритма, значимые паузы и короткие пароксизмы фибрилляции предсердий


Рисунок 6. Тот же пациент: частая одиночная желудочковая экстрасистолия

apn6.jpg


Рисунок 7. Тот же пациент: парная желудочковая экстрасистолия.

apn7.jpg


Рисунок 8. Тот же пациент: короткие пароксизмы фибрилляции предсердий

apn8.jpg


Рисунок 9. Тот же пациент: выраженная дыхательная брадиаритмия и наджелудочковые нарушения сердечного ритма в ночные часы с паузами (компенсаторная пауза на фоне дыхательной брадиаритмии).

apn9.jpg

При проведении кардиореспираторного мониторирования у этого пациента были выявлены абсолютные показания к CPAP-терапии.

Сходная клиническая картина с жалобами на постоянную сонливость, храп и прекращение дыхания (со слов жены пациента) мы отметили у пациента К., 64 лет, страдающего выраженным ожирением. При проведении суточного мониторирования ЭКГ с использованием опции «Дыхание» мы получили значение индекса апноэ 10.12


Рисунок 10. Пациент К., 64 лет: индекс апноэ 10.12

apn10.jpg

и значимые желудочковые нарушения сердечного ритма


Рисунок 11. Тот же пациент: одиночные и парные желудочковые экстрасистолы.

apn11.jpg

Безусловно, выше уже отмечалось, что на сегодняшний день «золотым стандартом» в верификации синдрома апноэ сна по-прежнему являются кардиореспираторное мониторирование и полисомнография. Однако практическое использование функции «Дыхание» в программе Medilod Darwin возможно в следующих случаях:

  1. Скрининг тяжелого апноэ сна для решения вопроса о необходимости экстренного проведения кардиореспираторного мониторирования или полисомнографии.
  2. Оценка динамики нарушений ритма и проводимости на фоне CPAP-терапии и, следовательно, ее эффективности в терапии синдрома обструктивного апноэ сна.
  3. Выявление смешанного генеза нарушений ритма и проводимости (пациенты с изолированным OSAS и пациенты с ИБС и OSAS) на фоне динамического наблюдения с использованием СРАР-терапии.

Возврат к списку

Напишите нам!

Копия запроса будет направлена на указанную вами почту

Организация

Город

ФИО

E-mail

Рабочий телефон

Должность

Мобильный телефон

Прикрепить файл


Сообщение

Обязательные поля